循环系统评估
| 疾病 | 评估要点 | METs水平 |
|---|---|---|
| 冠心病 | 日常活动是否诱发心绞痛，是否有心肌梗死病史 | ≥7 METs: 低风险 |
| 心力衰竭 | NYHA分级，是否能爬楼梯，日常活动耐力 | ≤4 METs: 高风险 |
| 心律失常 | 是否有症状，心率控制情况，是否使用抗凝治疗 | 根据心功能评估 |
| 高血压 | 血压控制情况，是否有靶器官损害 | 通常不直接影响，但需控制 |
图1: 循环系统疾病风险评估参考图表
积极管理第三产程
胎儿前肩娩出后给予催产素10U或5-10U IV，控制性脐带牵引及胎盘娩出后子宫按摩。
若积极管理后估计失血量≥500ml，出血迅速、心率增快、血压下降、产妇有低血压症状，即启动复苏、探查及治疗，对失血量进行持续定量监测。
复苏措施
- 寻求帮助
- 进行双手子宫按摩
- 启动产后出血管理预案
- 将20U缩宫素加入1L生理盐水，10min内输注500ml，后250ml/h
- 建立两路大口径静脉通路
- 面罩吸氧，监测血压、脉搏及尿量
4T处理原则
- Tone(宫缩乏力): 催产素、卡前列素、麦角新碱
- Trauma(产道损伤): 缝合裂伤、引流血肿、探查子宫
- Tissue(组织残留): 检查胎盘、探查子宫、手取剥离胎盘
- Thrombin(凝血异常): 观察凝血情况，输注血浆或血小板
美国妇产科医师学会将产后早期出血定义为失血量≥1000ml或更多，同时伴有低血容量的症状和体征
累计失血量500-999ml，就应加强监测和根据临床指征采取干预措施
图3: 产科第三产程管理流程图
产科大出血输血方案
推荐的产科大出血启动大输血方案的指征：
- 2小时内可能将替换≥50%血容量；
- 短期内（1-2小时）已输注≥4单位红细胞但出血尚未控制；
- 出血尚未控制且收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分。
| 产科大输血方案 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 轮次 | PRBCs | FFP | 血小板 | 冷沉淀 |
| 第一轮 | 6U | 6U | 6U | 10U |
| 第二轮 | 6U | 6U | 6U | 10U |
| 第三轮 | 氨甲环酸1g静脉滴注（10分钟内） | |||
注：在美国，每1U的PRBCs是从400ml全血中提取（2:1:1方案）
图2: 产科大出血输血方案参考图表
超声引导下T5椎旁阻滞操作指南
术前准备
- 患者体位：侧卧位
- 使用设备：超声仪
- 使用探头：选择高频探头
- 目标深度：设定深度4-6cm
- 准备物品：0.4%罗哌卡因10-20ml，消毒物品，无菌超声套，耦合剂，生理盐水5ml，2%利多卡因，标记笔等
操作步骤（以T5椎旁阻滞为例）
1
寻找T5棘突
体表定位T5椎体棘突，做好标记
2
超声探头垂直正交后正中线
mark点向外，识别棘突、椎板等解剖结构
3
向外侧移动探头约5cm
调整探头mark点稍向足侧旋转寻找"山水征"（横突为山，胸膜为水）
4
进针操作
从mark点处进针，进针角度约45度，针尖距山水交界0.5cm停止前进
5
注入局麻药
可见胸膜被局麻药压向深面，类似退潮，称为"退潮征"
图4: 超声引导下T5椎旁阻滞操作步骤示意图
创伤性颅脑损伤(TBI)麻醉管理
关键概念
- 库欣反应(Cushing)：颅内压急剧增高时，血压升高（全身血管加压反应）、心率和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等生命体征变化
- 颅内压增高三主征：头痛（最常见原因）、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征之一）
术前评估
- Glasgow昏迷评分(GCS)：轻度13-14分，中度9-12分，重度3-8分
- 是否合并多器官系统损伤，有无颅内出血或/和腹腔内出血
- 低血压（收缩压<90mmHg）是TBI早期低血压，将恶化神经系统预后
- 所有脑外伤患者都应被认为"饱胃"，约10%患者合并颈椎损伤
术中麻醉管理要点
- 麻醉选择：首选全凭静脉(TIVA)麻醉，避免使用高浓度吸入麻醉药
- 颅内高压控制：适当过度通气、甘露醇(0.25-1g/kg)、限制液体负荷、头高位30°
- 呼吸管理：维持PaCO₂ 33.5-37.5mmHg，避免过度通气(PaCO₂<25mmHg)
- 循环管理：维持脑灌注压(CPP)在50-70mmHg，收缩压>90mmHg
- 液体管理：使用等张晶体液或胶体液，避免含糖液体
图5: 创伤性颅脑损伤(TBI)麻醉管理要点图表
核心要点总结
1. 控制颅内压，改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害
2. 快速正确评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格管理循环、呼吸、代谢和体温等