麻醉学临床指南 - 第二部分

肝脏部分切除手术的麻醉关注要点

肝脏的血液循环特点

肝脏血流量极为丰富，约占心输出量1/4，肝脏手术中出血量大
肝脏的血液循环途径包括两个系统：肝动脉系统(1/4)和门静脉系统(3/4)
肝动脉和门静脉系统是肝脏重要的血液供应，两者最终汇合到肝静脉，回流入右心房

控制性低中心静脉压技术(CLCVT)

大量出血和输血是肝脏切除术患者发生并发症和病死率增高的高危因素。控制性低中心静脉压技术有助于减少肝切除术中出血量和输血量，缩短术后住院时间，提高存活率。

中心静脉压(CVP)概念

位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，反映右心排回心血量能力，正常范围为5～12 cm H₂O (1 cm H₂O=0.098 kPa)

CLCVT操作技术

术中液体控制（关键措施）
血管活性药物使用（硝酸甘油、多巴胺等）

图1: 肝脏部分切除手术的麻醉管理要点

局麻药中毒(LAST)处理流程

局麻药的全身毒性特点

LAST主要见于外周神经丛阻滞以及硬膜外阻滞，外周神经阻滞时LAST发生率是硬膜外麻醉的4～5倍
多发生在10分钟之内，但12小时后也有发生局麻药中毒的病例，多为局麻药的缓慢吸收所致
63%好发于女性病人，45%发生于极端年龄段，尤其是新生儿
神经(CNS)毒性：早期以兴奋为主；晚期意识丧失或癫痫
心脏毒性：循环崩溃，主要为高浓度局麻药对心脏多离子通道和心脏收缩力的抑制所致

脂质治疗方案

20%脂肪乳剂单次静脉注射1.5ml/kg（>1min），然后0.25ml/(kg·min)持续静脉输注

顽固性心血管抑制者可重复单次静脉注射1～2次

循环功能稳定后继续输注至少10min

30min内使用剂量上限为10ml/kg

图2: 局麻药中毒(LAST)处理流程

术后谵妄防治方案

关键概念

术后谵妄(POD)是指术后1周内出现的一种中枢神经系统急性综合征，主要发生在术后24h~72h内，是外科术后常见并发症，在>65岁手术患者中总体发生率为12.0%。

预防要点

术前准备：识别高危患者并纠正可逆因素
术中管理：避免手术时间过长，优化麻醉深度
术后管理：多模式镇痛、早期活动、避免约束

治疗要点

非药物治疗：纠正诱因、环境调整、早期活动
药物治疗：适用于躁动型谵妄患者
首选第二代抗精神病药物（如喹硫平、利培酮）
右美托咪定可缩短谵妄持续时间

图3: 老年患者术后谵妄的防治方案

术后镇痛方案

PCIA镇痛泵 (100ml)

氟比洛芬酯 6支 (300mg) + 舒芬太尼 1支 (50μg)

PCEA镇痛泵 (100ml)

罗哌卡因 15ml (150mg) + 舒芬太尼 1支 (50μg)

神经阻滞用药方案

阻滞类型	药物配方
臂丛神经	0.5% 罗哌卡因 (10ml稀释至20ml)
股神经	0.25% 罗哌卡因 (5ml稀释至20ml)
坐骨神经	0.15% 罗哌卡因 (3ml稀释至20ml)
腹横肌(髂筋膜)	0.3% 罗哌卡因 (6ml稀释至20ml)
椎旁阻滞	0.4% 罗哌卡因 (8ml稀释至20ml)

图4: 成人术后镇痛方案参考

小儿围术期液体治疗

案例参考：体重10kg，术前禁食4h，中等大小手术

补液方案

第一小时

生理需要量：4×10=40ml

术前丢失量：10×4=40ml

手术丢失量：10×4=40ml

合计：160ml

第二或第三小时